医療法人みらい会
青森県平川市柏木町藤山３７番地５
TEL:0172-44-3100
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性別
※
男
女
医療保険
※
国保
社保
後期高齢
生保
介護保険
※
未申請
申請中
要支援２
要介護度１
要介護度２
要介護度３
要介護度４
要介護度５
身体機能障害
認知症
左麻痺
右麻痺
嚥下障害
視力障害
聴覚障害
認知症は必須となります。
現病歴・既往歴
主だったものを簡単にご記入ください。現在通院している場合はそちらもご記入ください。例（〇✖医院に糖尿病により通院中）
現在の状況
在宅介護中
入院中
他施設入所中
担当ケアマネージャー
いる
いない
ご連絡先（ご家族の方はこちら）
氏名
続柄
電話番号
ご連絡先（施設や支援事業所の方はこちら）
施設名
担当者氏名
電話番号
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