医療法人みらい会
青森県平川市柏木町藤山３７番地５
TEL:0172-44-3100
小
中
大
ホーム
沿革
須藤医院
みらい会介護医療院
老健のぞみ
GHいずみ
GHなごみ
みらい会地域連携室
採用情報
入所相談
医療法人みらい会
入所相談
なごみ入所相談
なごみ入所相談
氏名／年齢
※
歳
入所を希望される方のお名前／年齢
生年月日
※
年
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
年
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
※
男
女
医療保険
※
国保
社保
後期高齢
生保
介護保険
※
未申請
申請中
要支援２
要介護度１
要介護度２
要介護度３
要介護度４
要介護度５
身体機能障害
認知症
左麻痺
右麻痺
嚥下障害
視力障害
聴覚障害
認知症は必須となります。
現病歴・既往歴
主だったものを簡単にご記入ください。現在通院している場合はそちらもご記入ください。例（〇✖医院に糖尿病により通院中）
現在の状況
在宅介護中
入院中
他施設入所中
担当ケアマネージャー
いる
いない
ご連絡先（ご家族の方はこちら）
氏名
続柄
電話番号
ご連絡先（施設や支援事業所の方はこちら）
施設名
担当者氏名
電話番号
Back to top
To top
