医療法人みらい会
青森県平川市柏木町藤山３７番地５
TEL:0172-44-3100
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歳
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日
性別
※
男
女
医療保険
※
国保
社保
後期高齢
生保
介護保険
※
未申請
申請中
要介護度１
要介護度２
要介護度３
要介護度４
要介護度５
医療処置
点滴
酸素吸入
褥瘡処置
経管栄養
喀痰吸引
膀胱留置カテーテル
インスリン
疼痛処置
ペースメーカー
ターミナル
該当するもの全てにチェックを入れて下さい。
身体機能障害
麻痺
四肢麻痺
失語症
構音障害
嚥下障害
認知症
視力障害
聴覚障害
特になし
現在の状況
在宅介護中
入院中
他施設入所中
担当ケアマネージャー
いる
いない
ご連絡先
※
氏名
続柄
ご連絡先電話番号
※
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